4.7 Mat á nýrnastarfsemi

 4.7.1 Eiginleikar mælinga á p-kreatinin og p-cystatin C og  samanburður á eiginleikum efnanna

Gildi p-kreatinin mælinga sem notaðar eru síðan til að reikna út eGFR takmarkast af fleiri þáttum. Plasmaþéttni kreatinin er í hlutfalli við vöðvamassa. Hann getur verið óeðlilega lítill. T.d. hjá börnum, hjá fólki sem vantar á útlimi, hjá lömuðum einstaklingi, hjá vöðvarýrum eldri manneskjum o.s.frv. Þá er p-kreatinin gildið ekki marktækt fyrir nýrnastarfsemina. Í einni rannsókn á fólki eldra en 70 ára var 50% einsaklinganna með GFR< 50 ml/mín en voru samt með p-kreatinin gildi sem var eðlilegt.  Einnig getur t.d. kjötmáltið skömmu fyrir töku blóðprufu gefið hátt p-kreatinin. Kreatin er framleitt af lifrinni og verður að kreatinin. Við lifrarsjúkdóma getur framleiðsla á kreatin verið minnkuð sem þá gefur óeðlilega lág kreatinin gildi.  Ýmis lyf sem hafa áhrif á nýrnastarfsemina heta hækkað gildi p-kreatinin.

Ekki skiptir máli við notkun OmiVis prógramsins hvort kreatinín er mælt í plasma eða serum.

Mikilvægt: Við akút nýrnabilun af hvaða orsökum sem er ber að hafa í huga að p-kreatinin endurspeglar ekki nýrnastarfsemina því það getur teki pKr 1-2 sólahringa að ná jafnvægi í blóðinu og á þeim tíma gefa mælingar ranglega lægri pKr gildi!

Cystatin C er prótein sem framleitt er af öllum frumum líkamans. Það hefur þann kost umfram p-kreatinin að þéttni þess er óháð vöðvamassanum, kjötáti eða lifrarstarfseminni. Það hefur einnig þann kost að helmingunartími þess er stuttur. Þéttni þess í plasma endurspeglar því mun fyrr breytingar í starfsemi nýrnanna en þéttni p-kreatinin.  Við bráðan nýrnaskaða er því þéttni p-cystatin C mun betri vísbending um ástand nýrna en þéttni p-kreatinin.

Rannsóknir hafa sýnt að niðurstöður um starfsemi nýrnanna reiknað með hinum ýmsustu formúlum eru áreiðanlegastar þegar reiknað er út frá meðalgildi reikniaðferða á bæði p-kreatinin og p-cystatin C. Ef slegin er inn gildi fyrir bæði p-kreatinin og p-cystatin C í reiknivelina í OmniVis prógramminu gefur það m.a. þetta meðaltal.

Plasmaþéttni cystatin C eykst við hyperthyreoidisma en minnkar við hypothyreoidisma en plasmaþéttni kreatinins minnkar við hyperthyreoidisma en eykst við hypothyreoidisma. Þetta er enn ein ástæðan fyrir því að nota GFR-Medelvärde í OmniVis.

______________________________________________________________

 4.7.2 Viðmiðunargildi p-kreatinín µmól/l, rannsóknarstofa LSH 12.05.2020: 

• < 1 árs            12 -35   µmól/L
• 1–10 ára         17 -50   µmól/L
• 10-16 ára        35 -75   µmól/L
• Karlar              60 -100 µmól/L
• Konur              50 -90   µmól/L

Athugasemd:
Nefndir á vegum Norrænu meinefnafræðisamtakanna (NFKK, Nordisk förening för klinisk kemi) hafa staðlað aðferðir og skilgreint og innleitt samnorræn viðmiðunarmörk fyrir 25 algengustu rannsóknirnar í klínískri lífefnafræði hjá fullorðnum (sjá http://www.furst.no/analyse-og-klinikk/referense/). 

Yfir 100 rannsóknastofur á Norðurlöndunum tóku þátt í þessu verkefni, þar af þrjár á Íslandi.
Í framhaldi af þessari vinnu var viðmiðunaraðferð fyrir mælingu á kreatínín breytt (var aðferð Jaffé en varð ensímatísk aðferð). Aðferð Jaffé gefur nokkuð lægri kreatínín gildi en eldri aðferðin og breyttust því viðmiðunarmörk.
Breytingaþáttur er: Gildi skv. ensímatískri aðferð = Gildi skv. aðferð Jaffé*1.20-8,1(µmól/L).

______________________________________________________________  

4.7.3 GFR (Glomerular Filtration Rate)

Gaukulsíunarhraði nýrnanna birt sem GFR er talið vera besta aðferðin við að meta nýrnastarfsemina, bæði hjá heilbrigðum og veikum einstaklingi. Hægt er að mæla gaukulsíunarhraða nýrnanna (skammstafað mGFR) en það er dýrt og fremur tímafrekt. Að bara meta starfsemi nýrnanna út frá p-kreatinin gildinu og engu öðru er ófullnægjandi. Í staðinn er gaukulsíunarhraðinn reiknaður út (skammstafað eGFR)  og til þess eru notaðar mismunandi formúlur, sjá neðar. Fram til þessa hefur nær eingöngu verið stuðst við p-kreatinin í þesssum formúlum auk annarra þátta en seinni ár er einnig farið að nota p-cyst C.

GFR gildin eru birt á tvennan hátt:

• Hlutfallslegt (relativt) GFR. Hér er gildið staðlað og miðað við ákveðið líkamsyfirborð og einingin er ml/min/1,73 m2.
   
• Eiginlegt (absolut) GFR.  Sýnir raunverulegt GFR einstaklings án nokkurrrar stöðlunar og einingin er ml/min.

______________________________________________________________

4.7.4 Viðmiðunargildi fyrir vanstarfsemi nýrna samkvæmt KDIGO

Viðmiðunargildi fyrir mat á vanstarfsemi nýrna samkvæmt KDIGO 2013, mælt í relativt GFR ml/min/1,73 m².

G1   nýrnaskaði án áhrifa á nýrnastarfsemi                                _> 90   ml/min/1,73 m²

G2   nýrnaskaði með óverulega  vanstarfsemi nýrna                 60-89  ml/min/1,73 m²

G3a  væg vanstarfsemi - án einkenna                                        45-59  ml/min/1,73 m²

G3b  nokkuð kröftug vanstarfsemi nýrna - án einkenna            30-44  ml/min/1,73 m²

G4   kröftug vanstarfsemi nýrna - uremia með einkennum       15-29  ml/min/1,73 m²

G5   alger nýrnabilun                                                                 <15     ml/min/1,73 m²

______________________________________________________________

4.7.5 Samanburður á relativ (hlutfallslegu) GFR og absolut (eiginlegu) GFR  gildum einstaklinga eftir aldri

        ,

Heimild: Svensk Förening för Klinisk Kemi 2008

Rannsóknastofur á Íslandi og víðar gefa upp í sínum svörum relativt GFR en ekki absolut GFR.

 Mjög mikilvægt er að hafa í huga að við útreikning á lyfjaskömmtum (þar með talið joðskuggaefni) er notað absolut GFR.

_____________________________________________________________

4.7.6 Hlutfallslegt (relativt) GFR 

Er notað sem viðmið til að dæma hvort nýrnastarfsemin er eðlileg eða minnkuð og þá hversu mikið, óháð stærð sjúklings. Þetta er gert þar sem stórir einstaklingar eru með hærri eiginlega nýrnastarfsemi samanborið við litla einstaklinga. Með þessu er hægt að bera ólíka einstaklinga saman.

Athugasemd:
Rannsóknastofur á Íslandi og víðar gefa upp í sínum svörum relativt GFR en ekki absolut GFR.

Mjög mikilvægt er að hafa í huga að við útreikning á lyfjaskömmtum (þar með talið joðskuggaefni) er notað absolut GFR.
Svarið frá rannsóknastofu kemur þannig í einingunni ml/min/1,73 m2   en ekki ml/min.

________________________________________________________________

4.7.7 Eiginlegt (absolut) GFR

Er notað við mat á skammtastærðum lyfja (þar með joðskuggaefnis) sem skiljast út í gegnum nýrun.
Ef hlutfallslegt (Relative) GFR er notað leiðir það til ofmats á nýrnastarfsemi smárra einstaklinga, sérstaklega barna, og vanmats á nýrnastarfsemi stórra einstaklinga.

• Rannsóknastofur sem gefa upp áætlaða nýrnastarfsemi út frá p-kreatinín eða p-cystatin, gefa það sem relativt GFR í mælieiningunni ml/min/1.73 m².
• Hægt er að umreikna relativt GFR yfir í absolut GFR með prógramminu OmniVis-OmniGFR (absolut GFR = relativt GFR x flatarmál líkama/1,73) þar sem flatarmálið er reiknað með formúlu DuBois & DuBois frá 1916:
  Flatarmál (m²) = [þyngd^0,425 (kg) x hæð^0,725 (cm)] x 0,007184.
• Einfaldast er að nota OmniVis prógrammið.

_______________________________________________________________ 

 4.7.8 Mælingar á GFR

• Gefið er merkiefni sem skilst út um nýrun og eftir ákveðinn tíma eða tímabil er þéttni merkiefnisins mæld í plasma. Þá er hægt að reikna út GFR eftir því hve þéttni merkiefnisins fellur í plasma sem fall af tímanum.
  • Víða er iohexol útskilnaðurinn (iohexol-clearance) notaður. Þá eru gefnir 5- 10 ml af Omnipaque 300 mg I/ml. Í raun er þessi aðferð bæði ópraktísk og dýr.
     
• Vegna þessa hefur lengi verið notað p-kreatinín og upp á síðkastið einnig p-cystatin C við útreikning á GFR.
  • P-kreatin og p-cystatin C eru svokölluð innri merkiefni (endogen) því það eru efni sem eru til staðar í líkamanum og eru nothæf sem merkiefni við útreikning á GFR.
  • Gallinn við að nota kreatinín er að þéttni þess í blóðinu er háð vöðvamassa einstaklingsins en þannig er það ekki með cystatin C, sem er kostur í mörgum tilfellum.

_______________________________________________________________

4.7.9 Nákvæmni útreikninga á GFR, P30 gildi

P30 gildi tjáir hve mörg prósent útreikninga (hér GFR) liggur innan +/- 30% frá mældu GFR gildi. Þannig segir P30 gildið að ef mælt mGFR væri 100 ml/min þá er 70 % útreikninganna eGFR innan fráviksins 70-130 ml/min en 20-30% útreikninganna utan þess bils.

Hjá sjúklingum með GFR<30 ml/min/1,73 m² eða BMI< 20 kg/ m² kann P30 gildið að vera enn lægra.

_________________________________________________________

4.7.10 Ábendingar fyrir p-kreatínin / p-cystatín mælingum fyrir gjöf á JKM 

• Þekktur nýrnasjúkdómur eða grunur um nýrnasjúkdóm
• Þekktir áhættuþættir sem geta haft áhrif á nýrnastarfsemina, t.d. sykursýki
• Sjúklingar eldri en 65 ára
• Inniliggjandi sjúklingar
• Eindregið er mælt með með p-cystatín C mælingu í stað p-kreatinín mælinga hjá sjúklingum með afbrigðilegt vöðvamagn, t.d sjúklingum sem:
  • misst hafa útlimi
  • eru bundnir í hjólastól með hemi/para/tetraplegiu
  • eru með anorexiu eða almenna vannæringu
  • eru grænmetisætur
  • eru mög vöðvamiklir

Athugasemd:
Við joðskuggaefnisgjöf er það ekki krafa að p-kreatinín eða p-cystatín C sé mælt hjá sjúklingum yngri en 65 ára sem hafa enga sögu um nýrnasjúkdóma og enga áhættuþætti. Hins vegar getur verið tímafrekt að fara vel í gegnum sögu sjúklings og stundum erfitt að leggja mat á heilsusöguna. Því er oftast einfaldara að biðja um p-kreatinin mælingu.

________________________________________________________________ 

 4.7.11 Hve gömul má p-kreatínin / p-cystatin mæling vera?

• Akút / inniliggjandi: Ekki eldri en 12 tíma gömul
  • Þessir sjúklingar eru með aukna hættu á óstabílum nýrnasjúkdómi borið saman við tímabókaða sjúklinga.
  • Ef sjúklingur hefur farið í skuggaefnisrannsókn frá seinustu mælingu skal mæla p-kreatinín á ný.
     
• Ambúlant sjúklingar: Helst innan við 1 viku gömul
  • Allt að 3 mánaða gömul, ef ekkert í sögu gefur til kynna eitthvað sem haft gæti áhrif á nýrnastarfsemi.

_________________________________________________________________

4.7.12 Mat á GFR með reikniformúlum, byggt á kreatinín eða cystatín C

Þar sem magn kreatinín í líkamanum er háð vöðvamassanum er mælt með að reikna út GFR með formúlum sem byggja á hæð og þyngd sjúklings ásamt kyni, aldri og kynstofni. Með tilliti til ofannefndra þátta á útreiknað GFR gildi að endurspegla vöðvamassa (sem framleiðir kreatinín) einstaklingsins.

• GFR sem reiknað er út með p-kreatinín, aldri, hæð og þyngd eða p-cystatin C er hægt að fá með að nota tölvuprógrammið OmniVis 5.1 eða nota reiknivél á netinu:
  • http://www.egfr.se eða
  • http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
  • Þessar reiknivélar byggja á Lund-Malmö formúlunni, MDRD formúlunni eða CKD-EPI formúlunni og eru allar byggðar á alþjóðlegri stöðlun á p-kreatinín (IDMS)
  • Reiknivélar á netinu gefa fyrst og fremst upp relatívt GFR mælt í ml/min/1,73 m².
     
• Til að reikna GFR yfir í absolut GFR má nota OmniGFR prógrammið sem er hluti af OmniVis tölvuprógramminu eða reiknivélina á heimasíðunni http://www.egfr.se
   
  • Við útreikning á GFR sem byggist á p-cystatín C eru notaðar sérstakar formúlur á rannsóknastofu og gefa þær niðurstöður í relatívu GFR. Það má umreikna yfir í absolút GFR, samanber það sem bent er á hér að ofan.
    GFR sem reiknað er út á þennan hátt liggur innan ±30% skekkju af mældu GFR í aðeins 80% tilfella. Takmarkaður áreiðanleiki útreiknaðs GFR. Aðeins í 80% tilfella liggur útreiknað GFR innan ±30% af mældu GFR (P30 gildi). P30 gildið er þó hærra fyrir útreikning á GFR þar sem stuðst er við bæði p-kreatinín gildi og p-cystatin C gildi. Þá er P30 um 90%.

• Það er æ algengara að rannsóknastofur gefi einnig upp reiknað GFR þegar beðið er um mælingu á p-kreatinín eða p-cystatín C. Svarið er þá alltaf gefið sem relatívt GFR með mælieiningunni ml/min/1.73 m² og er nauðsynlegt að umreikna það í absolut GFR.

Athugið að reikniformúlur í OmniVis prógramminu eru ekki fyrir börn.

________________________________________________________________

4.7.13 Hvaða GFR gildi á ég að treysta?

Ef fyrir liggur bæði mæling á p-kreatinín og p-cystatin C geta niðurstöður verið tvö ólík mæligildi. Þá er um 3 leiðir að velja hvað varðar að nýta sér niðurstöðurnar:

• Taka meðaltal GFR mæligildanna. Tölfræðilega séð er það öruggasta leiðin.
• Ganga út frá lægra gildinu til að minnka líkurnar á að nýrnastarfsemin sé ofmetin.
• Nota p-cystatin C útreiknað GFR gildi ef sjúklingur er með afbrigðilegan vöðvamassa eða lifrarbilun.