Aðferða- og gæðahandbók í læknisfræðilegri myndgreiningu. 

1. Formáli

Tilgangur ráðlegginga og tilmæla í Gæðavísi

Þær ráðleggingar sem settar eru hér fram gilda fyrir rannsóknir með joðskuggaefni, t.d. TS rannsóknir og æðaþræðingar. Ráðleggingarnar ná ekki til sérstakra aðstæðna t.d. við æðarannsóknir og kransæðaþræðingar. Tilgangur ráðlegginganna er að gefa ráð þar sem hætta kann að vera á aukaverkunum vegna notkunar joðskuggaefnaleiðbeina og ber ekki að líta á ráð sem alltaf beri að fylgja. Sérstakar aðstæður, eigin reynsla eða lokal ástæður geta í sumum tilfellum vegið þyngra. Í öllum tilfellum ber þó að vega vandlega ráðleggingarnar á móti þeirri þýðingu sem rannsóknin með joðskuggaefni hefur fyrir sjúklinginn. Þar er samvinna tilvísandi læknis og röntgenlæknis mikilvæg.

Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun (SON) er raunverulegt vandamál

Þau lágosmóler og isoosmóler skuggaefni sem notuð eru við röntgenrannsóknir í dag eru mun minna skaðleg fyrir nýrun (nefrótoxisk) en eldri háosmóler joðskuggaefni. Þrátt fyrir þetta er hættan á skuggaefnisorsakaðri nýrnabilun daglegt vandamál við val á röntgenrannsóknum og við framkvæmd þeirra. Þetta gildir t.d. við venjulegar rannsóknir eins og æðarannsóknir (angiografiur), tölvusneiðmyndarannsóknir og nýrnamyndatökur svo eitthvað sé nefnt.

Breyttar aðstæður

Að hluta til er vandamálið tilkomið vegna hækkandi aldurs sjúklinga og að fleiri eldri sjúklingar koma í rannsóknir en áður. Einnig er aukning á sjúklingum með sykursýki og skerta nýrnastarfsemi. Þar að auki eru í dag gerðar fleiri rannsóknir, eins og t.d. hjartaþræðingar og æðarannsóknir, þar sem inngrip bætist við rannsóknina, sem aftur leiðir til aukins magns skuggaefnis sem notað er við hverja rannsókn.

Tilkoma stafrænnar röntgenmyndatöku og tölvusneiðmyndarannsókna leiðir einnig til þess að skuggaefnið er gefið á mun styttri tíma en áður var. Við margar tölvusneiðmyndarannsóknir í dag er skuggaefnið gefið á örfáum sekúndum samanborið við að skuggaefni við æðamyndatöku á sjöunda áratug 20. aldar var oft gefið á 1-2 klukkustundum.

Nauðsynlegt að reikna einstaklingsmiðaðan skammt joðskuggaefnis

Við mat á nýrnastarfsemi er í dag á sumum stöðum stuðst við p-kreatinín gildi sjúklings eitt og sér. Það er oft aðeins vísbending um starfsgetur nýrnanna og getur leitt til vanmats á skertri nýrnastarfsemi. Oft þarf um 50% skerðingu á glomerular filtration áður en hækkun kemur fram á s-kreatinín gildi. Í dag er alls ekki álitið nægjanlegt að vita s-kreatinín gildi sjúklings fyrir rannsókn með joðskuggaefni heldur þarf að reikna út GFR gildið frá stöðluðum formúlum.

Mælt er með að skilgreina skuggaefnisskammt sjúklings m.a. út frá mati á áætlað GFR (eGSH = eGFR) hans. Áætluð kreatínín og/eða cystatin C úthreinsun er í raun áætlun á gaukulsíunarhraða sjúklings (eGFR). Áætlað eGFR sjúklings er ákveðin út frá aldri, kyni, þyngd, lengd og se-kreatiníni og/eða p-cystatin C. Oft er stuðst við bæði mælingu á p-kreatinin og p-cystatin C við útreikning á eGFR. Núna (apríl 2020) er verið að taka í notkun cystatin C mælingar á Landspítalanum.

Hafa skal í huga að ekki er um að ræða neitt hámarksgildi á s- kreatinín sem útlokar möguleika á rannsókn með joðskuggaefni. Ávallt verður að reikna út hvort og hversu mikið skuggaefni skal gefið, í ljósi ábendinga og áhættu.
Í þessum leiðbeiningum er nokkrum sinnum minnst á forritið Omnivis, til að reikna út einstaklingsmiðaðan skammt joðskuggaefnis. Forritið geta allir staðir sem nota skuggaefni frá GE fengið, í gegnum umboðsmann GE á Íslandi.

Heimildir og viðmiðunarmörk

Við gerð leiðbeininga í Gæðavísi hefur að miklu leyti verið stuðst við viðmiðunarreglur frá ESUR, auk reynslu frá klínískri vinnu, ásamt reglum Läkemedelsvärket í Svíþjóð og Svensk Förening för Medicinsk Radiologi. Í ráði ESUR sitja nýrnasérfræðingar, röntgenlæknar og lyflæknar auk vísindamanna sem stunda rannsóknir á þessu sviði og er byggt á svörum úr spurningalistum sem þessir sérfræðingar hafa svarað.